ご予約・お問い合わせ

竹山矯正歯科クリニック

新潟市東区・矯正歯科治療専門

ホーム >  ご予約・お問い合わせ

初診相談のご予約・お問い合わせ

  • このフォームを利用した営業目的のメール送信はご遠慮ください。
お名前【必須】
ふりがな
性別
年齢

住所
電話番号【必須】 - -
メールアドレス【必須】
予約希望日 タイムスケジュール
2024年 12月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
午前休診
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4

休診日

土曜日は16時が最終となります。また、休診日はご選択いただかないよう
上記診療カレンダーをご確認の上、第3希望までご選択ください。

第1希望:

第2希望:

第3希望:

ご相談の内容(お悩みの症状や診療のご要望など)・お問い合わせの内容
  • 送信後すぐに確認メールが自動送信されます。確認メールが届かない場合は、当院にメールが到着していない可能性がありますので、ご入力いただいたメールアドレス・迷惑メールの設定等をご確認の上、再度お申し込みください。
  • ご予約の確定は当院からの折り返し連絡後となります。基本的には3診療日以内にご連絡いたしますが、当院からの連絡が無い場合は、お手数ですがお電話にてお問い合わせをお願いいたします。
  • ご入力いただいた個人情報の取り扱いに関してましては、プライバシーポリシーをご参照ください。